CBD avant une opération : pourquoi il faut le dire à l'anesthésiste

En 2023, l'ASRA Pain Medicine, société américaine d'anesthésie régionale et de médecine de la douleur, a publié les premières recommandations consensuelles états-uniennes consacrées à la prise en charge périopératoire des patients consommant du cannabis et des cannabinoïdes. Elles sont parues dans Regional Anesthesia and Pain Medicine.

La méthode mérite d'être signalée : un comité de treize experts, neuf questions traitées, vingt et une recommandations formulées selon une procédure Delphi modifiée exigeant plus de 75 % d'accord.

Le premier point est le plus important pour un lecteur français. La société recommande un dépistage universel de la consommation de cannabinoïdes avant chirurgie, portant sur le type de produit, la date de dernière consommation, la voie d'administration, la quantité et la fréquence.

Le deuxième est contre-intuitif : la société indique ne pouvoir se prononcer ni pour ni contre l'arrêt ou la diminution progressive des cannabinoïdes en période périopératoire, faute de données suffisantes. Autrement dit, la recommandation n'est pas d'arrêter, mais de dire.

Le troisième corrige une intuition répandue : les consommateurs réguliers peuvent avoir davantage de douleurs et de nausées après une chirurgie, et non moins, et nécessiter davantage de médicaments, opioïdes compris. Le texte préconise enfin de reporter une chirurgie élective en cas d'altération de l'état mental ou de la capacité de décision au moment de l'intervention, et de différer d'au moins deux heures après du cannabis fumé, en raison d'un risque cardiaque accru. Cette dernière recommandation vise le cannabis inhalé, non un CBD par voie orale.

Le signal empirique le plus cité provient d'une étude rétrospective publiée en 2019 dans le Journal of the American Osteopathic Association, portant sur deux cent cinquante dossiers. Les consommateurs réguliers de cannabis y nécessitaient une quantité de sédation significativement plus élevée pour des procédures endoscopiques, avec une significativité maintenue après ajustement sur l'âge, le sexe et la consommation d'alcool, de benzodiazépines et d'opiacés.

Une étude de réplication publiée en 2024 dans Gastroenterology Nursing retrouve des besoins accrus en propofol dans le groupe cannabis, mais aucune différence significative de délai de récupération. Ses auteurs concluent sur l'importance d'un échange ouvert permettant d'établir la consommation avant une sédation procédurale.

Ces travaux portent sur le cannabis, et non spécifiquement sur le cannabidiol isolé. La distinction compte, et nous ne la gommerons pas.

C'est le terrain sur lequel il faut être le plus rigoureux, car les approximations y sont fréquentes. La source la plus fiable est le résumé des caractéristiques du produit de l'Epidyolex, publié par l'Agence européenne des médicaments.

Ce document établit que le cannabidiol est un substrat des UGT1A7, UGT1A9 et UGT2B7, et que des données in vitro montrent qu'il inhibe le CYP2C19, ce qui peut augmenter les concentrations plasmatiques de médicaments métabolisés par cette isoenzyme. Il indique également qu'une augmentation de l'exposition à d'autres substrats sensibles de la glycoprotéine P administrés par voie orale peut survenir. Enfin, il rappelle que les dépresseurs du système nerveux central, alcool compris, peuvent potentialiser la somnolence.

Un point d'honnêteté s'impose : ce document ne liste aucun agent anesthésique parmi les interactions documentées, et mentionne au contraire que le cannabidiol n'a pas modifié l'exposition au midazolam dans une étude d'interaction. Écrire que le CBD modifie l'effet des anesthésiques serait une extrapolation. Ce qui est établi, c'est le profil enzymatique, que nous détaillons dans nos articles sur les interactions médicamenteuses et sur les enzymes hépatiques.

Nous n'avons pas trouvé de recommandation formalisée de la Société française d'anesthésie et de réanimation portant spécifiquement sur le cannabis ou le CBD en période périopératoire. Cette absence est un constat de recherche documentaire, pas une preuve d'inexistence.

En pratique, la consultation pré-anesthésique est le moment prévu pour signaler tout produit consommé, y compris ceux vendus librement. La question de la date de dernière prise se pose d'ailleurs de la même manière que pour un dépistage, sujet que nous abordons dans notre article sur la durée de présence du CBD dans l'organisme. Pour les situations physiologiques particulières, notre article sur le CBD pendant la grossesse et l'allaitement rappelle la même logique de prudence.